ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Применяемые методы.
I. Туберкулинодиагностика - проба Манту с 2 ТЕ, введение 0,1 мл туберкулина внутрикожно. Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Для массовой туберкулиновой диагностики в России используется очищенный туберкулин. Он освобожден от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция на вводимый внутрикожно антиген. Чтение такой реакции производят через 48-72 ч.
Отрицательная реакция - папула (узелок, уплотнение) отсутствует, возможна гиперемия (краснота). Реакцию считают положительной, если диаметр папулы 5 мм и более. О гиперергической реакции говорят, если диаметр папулы более 17 мм у детей и подростков и более 21 мм у взрослых.
II. Рентгенологические методы. Флюорография остается пока в России традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят всем гражданам 1 раз в год, а лицам декретированных групп - 2 раза в год. Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулеза. Ее проводят в том случае, если после флюорографии возникло подозрение на туберкулез. Послойное исследование легких (томография) помогает выявить очаги в других отделах легких, характерные для туберкулеза.
III. Бактериологический метод - выделение возбудителя туберкулеза из мокроты, отделяемого свища, мочи и других сред. В настоящее время наиболее результативным методом бактериологической диагностики туберкулеза является метод люминесцентной микроскопии, преимущество которого заключается в его высокой чувствительности. Посев материала на среду Левенштейна-Пенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4-8 недель. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени.
IV. Применяется также ИФА - иммуноферментный метод диагностики.
Туберкулез органов дыхания
Рентгенодиагностика малых вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам.
Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводят с внутригрудной формой саркоидоза легких (в пользу саркоидоза будут свидетельствовать симметричность поражения и отрицательные туберкулиновые пробы), лимфогранулематозом (при лимфогранулематозе увеличение лимфатических узлов более выражено по степени и распространенности, преобладает поражение узлов переднего средостения, а не корней легких; в переднем средостении у детей расположена вилочковая железа, ее увеличение также может симулировать бронхоаденит).
Загрудинный зоб без явлений тиреотоксикоза выявляют при рентгенологическом исследовании: при дыхании и глотании зоб смещается, еще более достоверно радиоизотопное исследование щитовидной железы.
Милиарный туберкулез. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.
Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулеза характерно поражение преимущественно верхних отделов легких, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих легких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии диссеминации. Чаще при подострой форме преобладает гематогенный (с током крови) путь обсеменения, по клинико-рентгенологической картине выделяют также диссеминированный туберкулез бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в легких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы диссеминированного туберкулеза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.
Хронический диссеминированный туберкулез. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах, на любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка: признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный или неэффективно пролеченный хронический диссеминированный туберкулез может прогрессировать и через фазу инфильтрации перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Трудность определения развития диссеминации обусловила необходимость объединения их под общим названием диссеминированного туберкулеза легких. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, кавернозном или при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, развитии аспирационной пневмонии после легочного кровотечения, прорыве в бронх казеозного лимфатического узла такие обсеменения необходимо обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез.
Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений легких.
Фиброзно-очаговый туберкулез. При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. Встречаются очаги в легких, которые не увеличиваются ни в объеме, ни в количестве и не реагируют на лечение; чаще всего это очаговый пневмосклероз.
В распознавании инфильтративного туберкулеза легких, который может протекать бессимптомно, важную роль играет рентгенологическое исследование.
Диагностика туберкулем мозга трудна. Рентгенологические исследования, ангиография, эхоэнцефалография, компьютерная томография позволяют установить локализацию и размеры туберкулемы.
Дифференциальный диагноз туберкулемы легкого проводится с круглым туберкулезным инфильтратом, имеющим сходную с туберкулемой рентгенологическую картину, другими шаровидными образованиями в легких (рак), реже, с грибковыми поражениями и паразитарными заболеваниями. В случае диагностических сомнений между туберкулемой и опухолевидными образованиями другого генеза тактическим выбором должна быть операция на легких.
Диагноз кавернозного туберкулеза легких ставят на основании клинико-рентгенологического, лабораторного и бронхологического исследований.
Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом легкого. Абсцесс легкого сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Дифференциальную диагностику проводят также с распадающимися периферическими опухолями легкого. Для этого мокроту исследуют на атипичные клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной (околополостной) инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающие ткани. Внутренний контур полости, образующийся при распаде опухоли, чаще неровный, ей свойственна широкая тяжистая дорожка к корню легкого. В корне легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Прогноз при кавернозном туберкулезе серьезный, так как очередное обострение может привести к развитию хронических деструктивных форм туберкулеза.
Проблемы в части дифференциального диагноза при фиброзно-кавернозном туберкулезе возникают редко. Бактериовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных (с небольшим бактериовыделением) больных возможны сомнения в диагнозе; в этом случае во внимание принимается возможность хронического абсцесса, врожденные воздушные кисты легкого, буллезные (пузырчатые) образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмфиземе. При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню легкого. Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость и прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.
Цирротический туберкулез требует дифференциальной диагностики с циррозом легких различного происхождения. Разница состоит в том, что цирротический туберкулез - активный процесс, а цирроз легкого - исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез (история жизни), отражающий историю перенесенных заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствует в пользу цирроза.
Диагноз туберкулезного плеврита устанавливается по совокупности клинических признаков, а характер плеврита - при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
Дифференциальный диагноз проводят с плевритом другого происхождения. Прогноз, как правило, благоприятный.
Туберкулез верхних дыхательных путей. Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов устанавливается при бронхоскопии с биопсией и бактериологическом исследовании полученного материала.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В дифференциальной диагностике слившихся силикотических узелков с туберкулезными очагами важное место имеют томография и бронхоскопия. Проявления кониотуберкулеза отличаются большим многообразием; течение его относительно доброкачественное. Прогноз зависит от распространенности процесса, а также от профилактических и лечебных мероприятий.
Туберкулез внелегочной локализации. Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после нее начинают химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища.
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями лимфатических узлов неспецифической этиологии, с сифилитическим лимфаденитом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, метастазами рака в лимфатические периферические узлы. При этом важная роль принадлежит биопсии.
Туберкулез мочевых и половых органов. Ранняя диагностика доклинических форм туберкулеза почек возможна лишь при проведении многократных бактериологических исследований стерильно взятой мочи у инфицированных контингентов населения. Диагностика туберкулеза почки трудна, так как процесс протекает скрытно и выявляется случайно, когда почка частично или полностью утратила свою функцию. Косвенным признаком туберкулеза почки может служить беспричинное повышение артериального давления в молодом возрасте. Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. Радиоизотопные методы исследования (ренография и радиоизотопное сканирование), а также ультразвуковое сканирование дополняют комплекс диагностических исследований.
Дифференциальный диагноз проводят с почечно-каменной болезнью, пиелонефритом, гидронефрозом, аномалиями развития и опухолями почки. Прогноз для жизни зависит от течения и распространенности туберкулеза в почках и в других органах, в том числе в надпочечниках, наличия вторичных осложнений, прежде всего банального пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, амилоидоза. При туберкулезном папиллите при своевременном лечении прогноз благоприятный, при единичных кавернах и почечной казеоме - также благоприятный, при туберкулезном пионефрозе в случае присоединения явлений сепсиса - сомнительный.
Дифференциальный диагноз при туберкулезе мочеточника проводят с заболеваниями, ведущими к стенозированию мочеточника (уретрит, почечно-каменная болезнь, болезнь Ормонда и др.).
Основой диагностики при туберкулезе мочевого пузыря является обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, а также данные цистоскопии и рентгенологического исследования почек и мочевых путей.
Туберкулез мужских половых органов. Диагноз туберкулеза предстательной железы основывается на данных пальпации, уретрографии, выявлении в простатическом соке микобактерий туберкулеза. В постановке диагноза туберкулеза мужских половых органов значительное место занимает также туберкулинодиагностика. Проба Манту с 2 ТЕ бывает гиперергической, если процесс протекает остро, и положительной - при хроническом течении. В сомнительных случаях производят микробиологическое исследование эякулята (семенной жидкости) на микобактерий туберкулеза или исследование яичка, биопсию и исследование ткани удаленного придатка. Прогноз для жизни благоприятный, однако заболевание часто заканчивается бесплодием.Туберкулез женских половых органов. Диагностируется заболевание чаще в возрасте 20-40 лет, а также в постклимактерическом периоде (после 50 лет). Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит), распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки, туберкулеза наружных половых органов.
Для ранней диагностики мочеполового туберкулеза необходимо проводить бактериологическое исследование выделений из половых органов, менструальной крови, соскоба эндометрия. Проводят рентгенологические исследования: обзорную рентгенографию малого таза, которая позволяет выявить казеозные очаги в придатках матки, рентгеноконтрастное исследование (метросальпингография). Большое значение имеет туберкулинодиагностика. При выявлении заболевания на ранних этапах его развития и адекватной терапии возможно восстановление генеративной функции. При рубцово-спаечных процессах прогноз в отношении генеративной функции (возможности иметь детей) менее благоприятный.
Туберкулез костей и суставов. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография достаточно четко выявляют характерные для туберкулеза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Аспират содержимого абсцесса или биоптат кости позволяют подтвердить туберкулезную этиологию, поскольку из этого материала часто высевают микобактерий или подтверждают диагноз гистологически (путем микроскопического исследования тканей).
С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях; лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии. Туберкулезные пробы позволяют установить инфицированность организма и должны учитываться при определении причины заболевания.
Диагностика туберкулеза глаз сложна из-за многообразия клинических проявлений, их сходства с клинической картиной заболеваний глаз другой этиологии, невозможности выделить микобактерий туберкулеза из тканей глазного яблока. Диагноз туберкулеза глаз ставят методом исключения. Диагноз основывается на данных комплексного обследования больного, из которых ведущими при метастатическом туберкулезе являются результаты реакции на введение туберкулина, а при туберкулезно-аллергических поражениях - выявление активного очага внелегочной локализации. С целью дифференциальной диагностики производят реакцию Вассермана, исследование крови на токсоплазмоз, иммунологические исследования на вирусы (например, герпеса).Диагноз туберкулеза кожи ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична в этом случае и туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда встречается узловая эритема, хотя этот признак более типичен для других гранулематозных процессов (саркоидоз, системный микоз). Иногда возникают туберкулиды - папулезные (узелковые) поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулеза.
Туберкулез брюшины. Начало процесса не имеет типичной картины, поэтому его иногда путают с циррозом печени у больных, страдающих алкоголизмом. В жидкости, полученной при парацентезе (проколе), редко обнаруживают микобактерии. Для точного диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.
Туберкулез органов пищеварения. Туберкулез поджелудочной железы. Достоверный диагноз абдоминального туберкулеза можно установить лишь при лапароскопии и лапаротомии с гистологическим и бактериологическим исследованием биопсийного материала. Прогноз зависит от своевременной диагностики и лечения.
Диагностика туберкулезного перикардита нередко трудна; для этого могут потребоваться торакотомия и биопсия перикарда.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы. В дифференциальной диагностике при туберкулезном менингите решающее значение имеют результаты исследования спинно-мозговой жидкости. Спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите). Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм2, преобладают лимфоциты, повышено содержание белка, понижено содержание сахара и хлоридов (но это может встречаться и при гнойном менингите). В спинно-мозговой жидкости через сутки выпадает нежная фибриновая пленка в виде сетки или паутинки (микобактерии). Прогноз для жизни при своевременном лечении специфическими препаратами в большинстве случаев благоприятный.
ЛЕЧЕНИЕ
Рациональное лечение больных туберкулезом основывается на следующих принципах: лечение должно быть ранним и своевременным; непрерывным, что достигается чередованием химиопрепаратов, перерывы в лечении приводят к формированию лекарственной устойчивости возбудителя; комплексным - каждому больному нужно применять комплекс лечебных методов, необходимых для достижения излечения, при этом сочетают этиотропные препараты с патогенетическими; этапным - начинают лечение в стационаре, продолжают в санатории и завершают поддерживающей терапией в амбулаторных условиях; комбинированным - необходимо назначение комбинации не менее чем трех туберкулостатиков с разным механизмом действия, монотерапия недопустима; контролируемым - должен соблюдаться строгий контроль за приемом больным каждой дозы препарата на всех этапах лечения; индивидуальным - учитывается возраст больного, переносимость им химиопрепаратов, сопутствующие заболевания.
Основным методом лечения туберкулеза является химиотерапия. Существующая классификация предусматривает 3 группы противотуберкулезных препаратов: А - наиболее эффективные (ГИНК, рифампицин); В - средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, этионамид, производные фторхинолонов); С - умеренной эффективности (ПАСК, тиоацетазон).
На первом этапе впервые выявленным активным больным назначаются 4 туберкулостатика (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная терапия проводится в течение 2 месяцев, а при сохранении бактериовыделения - 3 месяцев. На втором этапе используют 2 препарата (изониазид, рифампицин) в течение 4 месяцев ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, прервавшим лечение, а также пациентам с рецидивом туберкулеза в интенсивной фазе назначаются 5 препаратов на 2 месяца, затем еще 1 месяц применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап лечения у этой категории больных проводится тремя химиопрепаратами в течение 5 месяцев ежедневно или через день.
Больным туберкулезом без бактериовыделения интенсивный этап лечения можно проводить тремя препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 месяцев, затем продолжить прием 2 препаратов (изониазид и рифампицин, или этамбутол) в течение 4 месяцев. Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам с учетом устойчивости микобактерии туберкулеза к химиопрепаратам. Чаще всего таким пациентам назначают канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, производные фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин). Помимо этиотропного лечения для ускорения процессов заживления больным туберкулезом проводится патогенетическая терапия. Широко применяются кортикостероиды, антиоксиданты, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные средства и методы физиотерапевтического воздействия: УВЧ, лазер, ультразвук, индуктотермия, КВЧ-терапия.
Туберкулез внелегочной локализации
Лечение проводится комплексное по общим правилам лечения туберкулеза. Основным методом лечения локализованного и фиброзно-казеозного туберкулеза периферических лимфатических узлов является оперативное вмешательство - иссечение всех пораженных лимфатических узлов вместе с их капсулой. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и полноценном лечении.
Туберкулемы мозга. Лечение оперативное, прогноз серьезный.
Основа лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов - длительная химиотерапия, ее лучше проводить в условиях санатория. Крупные лимфатические узлы, вызывающие сдавление или образование пролежней органов средостения, подлежат хирургическому удалению.
Цирротический туберкулез легких. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкулостатики плохо проникают в измененную ткань. Прогноз неблагоприятный. Причиной смерти являются осложнения туберкулеза - легочное кровотечение, амилоидно-липоидный некроз, хроническая легочно-сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.
Своевременно начатое лечение при туберкулезе почек дает хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения. В прошлом удаление почки при ее туберкулезном поражении проводили довольно часто. Теперь при проведении консервативной терапии необходимость в нефрэктомии возникает редко.
Комплексное лечение туберкулеза костей и суставов включает консервативные и оперативные методы. Прогноз при туберкулезе костей и суставов для жизни больного благоприятный, но приводит к частой инвалидности и потере трудоспособности.
Лечение туберкулеза глаз заключается в проведении этиотропной антибактериальной и патогенетической терапии в соответствии с общими принципами противотуберкулезного лечения. Антибактериальная терапия туберкулеза глаз имеет некоторые особенности. В глазной практике не применяют этамбутол, который обладает избирательным токсическим действием на сетчатку и зрительный нерв. В связи с необходимостью предупреждения процессов рубцевания стрептомицин назначают коротким курсом (20-30 дней) в начале основного курса лечения и больным с острыми экссудативными процессами. В комплексное лечение туберкулеза глаза включают гипосенсибилизирующие (понижающие сенсибилизацию) средства, в поздние сроки - ФИБС, стекловидное тело. Прогноз при туберкулезе глаз в отношении функции глаз всегда серьезный и зависит от локализации, тяжести и распространенности процесса.
Лечение туберкулезного спондилита включает в себя иммобилизацию в гипсовой кроватке, использование противотуберкулезных средств и оперативное вмешательство.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика туберкулеза осуществляется двумя способами: с помощью введения вакцины БЦЖ (создание противотуберкулезного иммунитета) и путем назначения химиопрепаратов.
Химиопрофилактика назначается контактным с бактериовыделением; детям и подросткам с виражом туберкулиновой реакции; людям с гиперергическими реакциями на туберкулин; взрослым с посттуберкулезными изменениями в легких при наличии сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для реактивизации туберкулеза (хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, нервно-психические заболевания, силикоз, алкоголизм, наркомания); взрослым с посттуберкулезными изменениями в легких при их лечении стероидными гормонами или иммунодепрессантами. Химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, фтивазид, метацид).
Не совсем то? Сделайте поиск по сайту!
Похожие материалы:
|
